Testi e presidi naturali
Oggi la gotta è una malattia metabolica seria e invalidante diffusa in tutti gli strati della popolazione.Le cause di questa diffusione vanno ricercate in modificazioni delle abitudini alimentari che hanno aumentato, in tutti gli strati della popolazione il consumo di carni rosse e di cibi raffinati, la diminuzione dell’attività fisica, la diffusione epidemica dell'obesità, nell'utilizzo di farmaci che interferiscono con la secrezione e l'eliminazione dell'acido urico, nell'aumentata aspettativa di vita e nella conseguente maggior diffusione di patologie che favoriscono l'accumulo di acido urico come l'insufficienza renale.
La gotta colpisce l'1-2% della popolazione adulta nei paesi sviluppati, circa un milione di individui in Itali soffrono di questa patologia che determina forti dolori alle articolazioni con alti costi sociali. L’incidenza della gotta aumenta con l'età fino a raggiungere percentuali del 7% nei maschi di età > di 65 anni e del 3% nelle donne di età > di 85 anni.
La gotta è una patologia legata alla presenza di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni, nelle ossa e nei tessuti molli.
Un lungo periodo di iperuricemia conduce alla deposizione di questicristalli con conseguente reazione infiammatoria acuta e/o cronica.
L’iperuricemia è una condizione predisponente necessaria, ma non sufficiente per lo sviluppo di depositi di cristalli di urato; la sua presenza non sempre porta allo sviluppo di gotta, anzi la maggior parte dei soggetti iperuricemici non sviluppano gotta.
Lo sviluppo di gotta è imputabile alla formazione dei cristalli o la risposta infiammatoria a questi presente solo in alcuni pazienti con iperuricemia.
La diagnosi di gotta si focalizza soprattutto sulla clinica:
deposizione nei tessuti di cristalli di urato e le associate conseguenze infiammatorie, potenzialmente distruttive e spesso molto dolorose.
I tre stadi classici nella storia naturale della malattia sono:
a) artrite gottosa acuta
b) fase intercritica
c) gotta cronica ricorrente e tofacea
a) Artrite gottosa acuta
L’artrite gottosa acuta spesso si presenta dopo anni di iperuricemia asintomatica. L’attacco acuto è caratterizzato dall’insorgenza generalmente serale di intenso dolore, tumefazione ed impotenza funzionale; l’articolazione si presenta ,calda, rossa e tesa. Il punto più alto della sintomatologia si raggiunge in 12-24 ore e la completa risoluzione, anche in assenza di terapia, avviene in pochi giorni/settimane. Inizialmente si ha il coinvolgimento di una articolazione. Almeno l’80% degli attacchi iniziali coinvolge una singola articolazione, più spesso la prima articolazione metatarsofalangea, l’alluce,ma anche le articolazioni tarsali, le caviglie e le ginocchia, il collo del piede, il polso e la borsa olecranica. È possibile che si verifichi un’estensione dei segni dell’infiammazione in regione periarticolare. Infine, si possono associare altri sfumati episodi infiammatori.
In alcuni casi la gotta compare con concentrazioni ematiche di urato normali o basse al momento dell’evento acuto.
Nell’arco di 3-10 giorni gli attacchi iniziali tendono a cessare autonomamente e la maggior parte dei pazienti non accusa ulteriori sintomi fino all’episodio successivo. Numerose situazioni promuovono o sono associate all’attacco acuto di artrite gottosa:
- trauma, intervento chirurgico, cibi grassi ed altri eccessi alimentari, disidratazione, infarto del miocardio ed ictus, sospensione della terapia con ormone adrenocorticotropo (ACTH), farmaci che influenzano le concentrazioni ematiche di urato (es. allopurinolo, agenti uricosurici, tiazidici o diuretici dell’ansa), basse dosi di aspirina. Negli uomini, l’aumentato consumo di alcolici soprattutto birra e vino ad alto tasso alcolico,è associato ad un aumentato rischio di insorgenza di gotta
- un consumo di grandi quantità di carne e pesce è correlato ad alte concentrazioni ematiche di urato, mentre il consumo di prodotti caseari a basso contenuto di grassi, correla con bassi livelli di urato . Il consumo di caffè, e non di the, riduce il rischio di iperuricemia.
- elevate concentrazioni locali di urato, in concomitanza di ripetuti microtraumi articolari, degenerazioni precedenti o riduzione della temperatura da ipoperfusione distale.
- degenerazioni osteoartritiche alle articolazioni interfalangee (noduli di Heberden e Bouchard) (36), specialmente nei soggetti anziani con nefropatia cronica o in terapia con diuretici.
La forma poliarticolare compare come prima manifestazione in meno del 20% dei pazienti affetti da gotta ed è più frequente in fase tardiva.
I sintomi poliarticolari sono comuni nelle gotte non trattate, in cui sono frequenti le recrudescenze, intervallate da piccoli o assenti periodi liberi da malattia ed in cui i depositi tofacei sono palpabili.
Una presentazione iniziale di gotta poliarticolare può essere frequente nei pazienti in cui la gotta è secondaria ad una malattia linfo/mieloproliferativa o nei pazienti trapiantati in terapia con ciclosporina.
E’ necessario analizzare con microscopio a luce polarizzata il liquido sinoviale od il materiale tofaceo ottenuto dalle articolazioni o dalle borse. Questa metodica applicata durante un episodio gottoso acuto permette l’identificazione di cristalli intracellulari di urato monosodico nel liquido sinoviale. In assenza di mezzi per identificare i cristalli di urato o in caso di negatività dello studio con microscopio a luce polarizzata, un tentativo di diagnosi può essere fatto con criteri clinico- anamnestici (37) che includono: uno o più episodi pregressi di artriti monoarticolari seguite da un periodo intercritico completamente libero dai sintomi, acme dell’infiammazione in circa 24 ore, attacco monolaterale della prima articolazione metatarsofalangea, lesione con aspetto e sede simile a quella di un tofo.
I livelli di acido urico nel sangue possono essere normali o bassi durante un attacco acuto, anche se sono generalmente elevati, e possono essere utilizzati per monitorare la terapia ipouricemizzante. Sono inoltre utili le analisi delle urine, azotemia, creatininemia, conta dei globuli bianchi e profilo lipidico. La raccolta delle urine nelle 24 ore è preziosa per valutare il rischio di calcoli e per evidenziare la sovrapproduzione (acido urico escreto nelle 24 ore > 800 mg) o la ridotta escrezione di acido urico. Anche le indagini strumentali rivestono una certa importanza. E' tipico un quadro radiologico o mediante RMN caratterizzato da cisti ossee sottocorticali associate alla presenza di masse calcifiche nei tessuti molli. La TC può evidenziare depositi di urato. Infine anche lo studio ultrasonografico è in grdo di evidenziare apparenti depositi tofacei (38).
L’obiettivo terapeutico dell’attacco gottoso acuto è una rapida e sicura eliminazione
del dolore e della disabilità. In assenza di terapia le artriti gottose acute si risolvono in qualche giorno o settimana. Ad ogni modo i sintomi migliorano velocemente con la somministrazione di farmaci antiinfiammatori. La risoluzione pronta e completa dei sintomi si ha con un inizio precoce di trattamento. FANS/inibitori COX-2 sono la terapia di prima scelta; sono efficaci in circa il 90% dei pazienti.
La colchicina offre un più rapido e completo sollievo nelle gotte riacutizzate rispetto agli altri agenti antinfiammatori e gli effetti collaterali sono minori se somministrata a basse dosi.
I glucocorticoidi possono essere somministrati per via intraarticolare o sistemica, sia orale che parenterale. L’iniezione intraarticolare è da considerarsi quando FANS e colchicina non possono essere assunti e si ha il coinvolgimento di solo una o due articolazioni.
Nei pazienti che presentano attacchi gottosi ricorrenti, una terapia antiuricemica va iniziata per prevenire e migliorare le complicanze da deposizione dei cristalli di urato.
b) Gotta intercritica ed artriti gottose ricorrenti
E' detto periodo intercritico quello che intercorre tra un attacco e il successivo. Anche dopo attacchi acuti severi e disabilitanti, i periodi intercritici inizialmente sono spesso completamente asintomatici. Questa successione non è comune in altre forme di artropatie e nel reumatismo palindromico, per questo la sua presenza è altamente suggestiva per la diagnosi. Gli intervalli tra gli attacchi hanno una durata variabile. La maggior parte dei pazienti affetti da gotta non trattata vanno incontro ad un secondo episodio nel giro di 2 anni .
Il trend nei pazienti non trattati è quello di attacchi acuti sempre più ravvicinati, prolungati e disabilitanti, poliarticolari ed associati a febbre.
Le artriti gottose tardive poliarticolari possono coinvolgere le articolazioni in modo sequenziale, simultaneo o un gruppo di articolazioni adiacenti,tendini e borse.
Possono comparire erosioni ossee e deformità (artropatia gottosa cronica). Questo stadio di artropatia gottosa cronica è spesso caratterizzato da depositi tofacei che contribuiscono a deformità e disabilità. L’inizio del periodo intercritico è un ottima opportunità per confermare la diagnosi di gotta e identificare ed eliminare le cause reversibili di iperuricemia ed intraprendere terapia farmacologica per ridurre l’acido urico. La disponibilità di mezzi per controllare l’iperuricemia ha portato ad una riduzione di ricorrenza di artrite gottosa e tofi .
È importante anche ottenere una modifica dello stile di vita e una correzione dei fattori di rischio; si consiglia di preferire prodotti caseari a basso contenuto di grassi, riducendo il consumo di carne rossa, pesce, bevande zuccherate e moderando il consumo di bevande alcoliche.
c) Gotta cronica tofacea
La gotta cronica tofacea è caratterizzata dalla presenza di tofi, cioè aggregati di cristalli di urato monosodico circondati da infiammazione granulomatosa. Questi possono essere reperiti a livello osseo, articolare, cartilagineo e cutaneo e del tutto raramente negli organi parenchimali. La reazione tissutale ai tofi è generalmente di tipo infiammatorio cronico, in cui concorrono immunità innata ed acquisita. Generalmente i tofi sono visibili o palpabili nei pazienti che hanno ricorrenti attacchi acuti di gotta per molti anni. Ad ogni modo, un esame microscopico della sinovia dei pazienti con attacco acuto, può mostrare microtofi circondati da un sottile strato di fibrociti, anche in assenza di tofi macroscopici. L’effetto patologico dei tofi consiste nel causare erosioni ossee, cartilaginee e dei tessuti molli, anche se questa loro capacità rimane inspiegata.
I tofi sono visibili e/o palpabili e possono comparire sulle orecchie o nei tessuti molli, come nelle strutture e nelle borse articolari. I tofi generalmente non sono
dolenti o soffici. Possono assottigliare la pelle, mostrando un colore giallo o bianco.
Una risposta infiammatoria granulomatosa cronica è identificabile con esame istologico della lesione e con acuta infiammazione sui tofi adiacenti. L’infiammazione può estendersi oltre i confini della singola articolazione, producendo un ingrossamento generalizzato di un dito, dovuto alla presenza di tofi e/o all’infiammazione.
Terapie complementari
Fitoterapia:
Apium graveolens 100 mg, Colchicum autumnale 50 mg, Withania somnifera 75 mg, Smilax chinensis 75 mg, Tribulus terrestris 100mg, Zingiber officinale 100 mg.
Analizziamo la composizione di questo preparato:
Colchicum autumnale e Smilax chinensis – azione antigottosa
Withania somnifera – azione antinfiammatoria, immunomodulante
Tribulus terrestris – azione uricosurica (aumento dell’escrezione renale di acidi urici)
Zingiber officinale e Apium graveolens – inibizione della xantina ossidasi.
Altri fitoterapici utili nella gotta
Bardana, Arctium lappa – la Bardana ha una moderata attività diuretica (uricosurica, azoturica) e antilitiasica ed è forse per questa attività che la radice viene utilizzata nella medicina popolare nell’iperuricemia e nelle calcolosi urinarie.
Frassino, Fraxinus excelsior – le foglie hanno un’attività diuretica uricosurica, antireumatica, depurativa e leggermente lassativa. Negli anni ’40 Peyraud e Delarue riferiscono di aver usato con buoni risultati le foglie di frassino sotto forma di infuso, come rimedio antireumatico e antigottoso (3).
Ortica, Urtica dioica – L’attività diuretica (uricosurica e clururetica) fa dell’ortica un prodotto particolarmente adatto nell’iperuricemia e nei reumatismi gottosi. Nel 1963, il Benigni scriveva di aver” sperimentato clinicamente l’ortica in soggetti artritici e nella diatesi urica (gotta, reumatismo muscolare e articolare in soggetti artritici, renella, nefrolitiasi) e particolarmente in quei malati con manifestazioni acute e subacute” e riferiva che buona parte dei casi trattati, fra i quali alcuni ribelli ad altre cure, si è potuto constatare un netto e relativamente rapido miglioramento, con la sola somministrazione di infuso, di decotto o di tintura di ortica .
